La constipation iatrogène médicamenteuse est une forme de constipation chronique causée par l’utilisation régulière de certains médicaments ⁽¹⁾. Selon le dictionnaire Vidal, 33 % des médicaments commercialisés en France mentionnent la constipation comme effet secondaire ⁽²⁾.

Pour rappel, la constipation est définie selon les critères de Rome IV par la présence d’au moins deux des symptômes suivants ⁽³⁾ :

• Selles difficiles à émettre.
• Selles peu fréquentes.
• Sensation d’évacuation rectale incomplète.
• Manœuvres digitales d’évacuation.
• Sensation de blocage anorectal.

D’une manière plus pragmatique, la constipation peut être définie par les patients comme une insatisfaction par rapport à la qualité de leur évacuation fécale.

1. Vidal. Constipation de l’adulte [en ligne]. [Consulté le 15/04/2024]. Disponible à l’adresse : https://www.vidal.fr/maladies/recommandations/constipation-de-l-adulte-2484.html#prise-en-charge
2. Association française de formation médicale continue en hépato-gastro-entérologie (FMC-HGE). Constipation chronique iatrogène [en ligne]. [Consulté le 15/04/2024]. Disponible à l’adresse : https://www.fmcgastro.org/textes-postus/no-postu_year/constipation-chronique-iatrogene/
3. Société nationale française de colo-proctologie (SNFCP). Recommandations pour la pratique clinique de la prise en charge de la constipation [en ligne]. [Consulté le 16/04/2024]. Disponible à l’adresse : https://www.snfcp.org/wp-content/uploads/2017/12/livre-RCP-consti2017_long.pdf

Selon le dictionnaire Vidal, 33 % des médicaments commercialisés en France mentionnent la constipation comme effet secondaire ⁽¹⁾.

– Les médicaments les plus connus associés à la constipation ⁽¹⁾ :

• Opiacés
• Sétrons
• Fer
• Certains antidépresseurs
• Certains anticancéreux
• Certains antiépileptiques

– Les médicaments méconnus associés à la constipation ⁽¹⁾ :

• Inhibiteurs de la pompe à protons
• Statines
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens
• Biphosphonates
• Certains antihypertenseurs (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, bêtabloquants, antagonistes calciques…)
• Antiacides contenant de l’hydroxyde d’aluminium

1. Association française de formation médicale continue en hépato-gastro-entérologie (FMC-HGE). Constipation chronique iatrogène [en ligne]. [Consulté le 15/04/2024]. Disponible à l’adresse : https://www.fmcgastro.org/textes-postus/no-postu_year/constipation-chronique-iatrogene/

Plusieurs facteurs contribuent à l’aggravation de la constipation iatrogène médicamenteuse :

• Facteurs classiquement associés à la constipation : sexe féminin, sujet âgé, sédentarité, faible consommation de fibres alimentaires et hydratation insuffisante ⁽¹⁾.
• Antécédents de constipation ⁽¹⁾.
• Prise simultanée de médicament susceptible d’induire une constipation ⁽¹⁾.
• Durée de traitement de plus de deux ans ⁽¹⁾.
• Dose : il existe une relation dose-effet où le risque de constipation augmente proportionnellement à l’augmentation de la dose ^{(2, 3)}.
• Forme galénique : l’incidence de la constipation induite par les opioïdes peut être moindre avec les patchs par rapport aux doses équivalentes administrées par voie orale ⁽⁴⁾.

1. Association française de formation médicale continue en hépato-gastro-entérologie (FMC-HGE). Constipation chronique iatrogène [en ligne]. [Consulté le 15/04/2024]. Disponible à l’adresse : https://www.fmcgastro.org/textes-postus/no-postu_year/constipation-chronique-iatrogene/
2. Emmanuel A, Johnson M, McSkimming P, Dickerson S. Laxatives do not improve symptoms of opioid-induced constipation: results of a patient survey. Pain Med. 2017;18(10):1932-40.
3. Xu Y, Amdanee N, Zhang X. Antipsychotic-induced constipation: a review of the pathogenesis, clinical diagnosis, and treatment. CNS Drugs. 2021;35(12):1265-74.
4. Farmer AD, Drewes AM, Chiarioni G et al. Pathophysiology and management of opioid-induced constipation: European expert consensus statement. United European Gastroenterol J. 2019;7(1):7-20.

La constipation induite par les opioïdes affecte jusqu’à 94 % des patients traités pour un cancer et jusqu’à 57 % des patients souffrant de douleur chronique non cancéreuse ⁽¹⁾. Elle résulte de l’interaction des opioïdes avec les récepteurs µ-opioïdes présents dans le tractus gastro-intestinal. Cette liaison entraîne une inhibition de la motilité gastro-intestinale, une diminution des sécrétions des muqueuses et un dysfonctionnement des sphincters, contribuant ainsi à la constipation ⁽²⁾.

1. Gourcerol G, Lemaire A. Prise en charge de la constipation induite par les opioïdes : regards croisés d’un gastroentérologue et d’un médecin de la douleur. Douleurs : Évaluation – Diagnostic – Traitement. 2020;21(4):147-54.
2. Farmer AD, Drewes AM, Chiarioni G et al. Pathophysiology and management of opioid-induced constipation: European expert consensus statement. United European Gastroenterol J. 2019;7(1):7-20.

Il est recommandé d’initier un traitement laxatif osmotique ou stimulant dès le début d’un traitement par opiacés, ainsi qu’en cas d’augmentation de la dose ou de changement de la molécule, afin de prévenir la constipation induite par les opioïdes. Cependant, selon une étude norvégienne, seulement 30 % des patients atteints de cancer qui reçoivent des opioïdes se voient également prescrire des laxatifs ⁽¹⁾.

Les mesures hygiéno-diététiques (hydratation suffisante et alimentation adaptée) doivent être renforcées chez les patients traités par dérivés morphiniques ⁽²⁾.

1. Farmer AD, Drewes AM, Chiarioni G et al. Pathophysiology and management of opioid-induced constipation: European expert consensus statement. United European Gastroenterol J. 2019;7(1):7-20.
2. OMéDIT Haute-Normandie. Proposition de protocole de prise en charge de la constipation chez le sujet âgé [en ligne]. [Consulté le 25/04/2023]. Disponible à l’adresse : https://www.omedit-normandie.fr/media-files/4467/protocole_de_prise_en_charge_de_la_constipation_chez_le_sujet_age_omedit_hn_vdef__2_.pdf

Le type de constipation induite par les médicaments varie en fonction de la classe thérapeutique :

• Les opiacés sont souvent associés une constipation caractérisée par un syndrome dyschésique nécessitant des efforts de poussée importants (1), se traduisant par une constipation distale ou d’évacuation ⁽¹⁾.
• Les antipsychotiques entraînent plutôt une constipation résultant d’une hypo-motilité gastro-intestinale, se manifestant par une constipation de transit ⁽²⁾.

Il faut distinguer les troubles moteurs du transit colique (constipation de transit) des troubles de l’évacuation (dyschésie), notamment afin d’adapter la stratégie thérapeutique ⁽³⁾.

1. Association française de formation médicale continue en hépato-gastro-entérologie (FMC-HGE). Constipation chronique iatrogène [en ligne]. [Consulté le 15/04/2024]. Disponible à l’adresse : https://www.fmcgastro.org/textes-postus/no-postu_year/constipation-chronique-iatrogene/
2. Xu Y, Amdanee N, Zhang X. Antipsychotic-induced constipation: a review of the pathogenesis, clinical diagnosis, and treatment. CNS Drugs. 2021;35(12):1265-74.
3. Société nationale française de colo-proctologie (SNFCP). Recommandations pour la pratique clinique de la prise en charge de la constipation [en ligne]. [Consulté le 16/04/2024]. Disponible à l’adresse : https://www.snfcp.org/wp-content/uploads/2017/12/livre-RCP-consti2017_long.pdf

Elles sont variées et peuvent inclure ^{(1, 2)} :

• Une maladie hémorroïdaire, une fissure anale, un prolapsus rectal.
• Un fécalome : sa formation peut entraîner divers problèmes tels qu’une incontinence anale, une rétention urinaire, des ulcérations rectales, voire une occlusion intestinale.
• Des risques exceptionnels mais graves tels qu’une septicémie bactérienne, une perforation du côlon et une ischémie mésentérique aiguë. Ceux-ci évoluent le plus souvent à bas bruit chez les personnes difficiles à prendre en charge.

1. OMéDIT Haute-Normandie. Proposition de protocole de prise en charge de la constipation chez le sujet âgé [en ligne]. [Consulté le 25/04/2023]. Disponible à l’adresse : https://www.omedit-normandie.fr/media-files/4467/protocole_de_prise_en_charge_de_la_constipation_chez_le_sujet_age_omedit_hn_vdef__2_.pdf
2. Xu Y, Amdanee N, Zhang X. Antipsychotic-induced constipation: a review of the pathogenesis, clinical diagnosis, and treatment. CNS Drugs. 2021;35(12):1265-74.

La prise en charge de la constipation induite par les traitements est identique à la constipation non médicamenteuse.

Le traitement de première intention de la constipation s’appuie sur les règles hygiéno-diététiques ^(1-5) :

• Apport suffisant de boissons et de fibres.
• Environnement approprié : toilettes faciles d’accès, équipées…
• Bonnes habitudes d’exonérations :  horaire régulier, prendre son temps, le matin et/ou 30 à 40 min après les repas…

En cas d’échec, un laxatif osmotique ou de lest peut être prescrit en 1ère intention ⁽¹⁾.

Si aucune amélioration n’est constatée, une réévaluation du traitement médicamenteux à l’origine de la constipation peut être envisagée, après consultation spécialisée et évaluation du rapport bénéfice/risque ⁽¹⁾.

Cependant, dans le cas spécifique de la constipation induite par les opioïdes, la moitié des patients ne répondent pas aux laxatifs. En cas d’échec, les laxatifs peuvent être substitués ou renforcés par une thérapie ciblée, les antagonistes sélectifs des récepteurs µ périphériques localisés

sur le tube digestif ^(1-5).

1. Association française de formation médicale continue en hépato-gastro-entérologie (FMC-HGE). Constipation chronique iatrogène [en ligne]. [Consulté le 15/04/2024]. Disponible à l’adresse : https://www.fmcgastro.org/textes-postus/no-postu_year/constipation-chronique-iatrogene/
2. Vitton V. Traitement de la constipation de l’adulte [en ligne]. [Consulté le 03/05/2024]. Disponible à l’adresse : https://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf-2017/029_034_Vitton.pdf
3. OMéDIT Haute-Normandie. Proposition de protocole de prise en charge de la constipation chez le sujet âgé [en ligne]. [Consulté le 25/04/2023]. Disponible à l’adresse : https://www.omedit-normandie.fr/media-files/4467/protocole_de_prise_en_charge_de_la_constipation_chez_le_sujet_age_omedit_hn_vdef__2_.pdf
4. Gourcerol G, Lemaire A. Prise en charge de la constipation induite par les opioïdes : regards croisés d’un gastroentérologue et d’un médecin de la douleur. Douleurs : Évaluation – Diagnostic – Traitement. 2020;21(4):147-54.
5. Vidal. Constipation de l’adulte [en ligne]. [Consulté le 15/04/2024]. Disponible à l’adresse : https://www.vidal.fr/maladies/recommandations/constipation-de-l-adulte-2484.html#prise-en-charge

Le délai entre le début du traitement et l’apparition de la constipation peut varier en fonction de plusieurs facteurs :

• Terrain : cette période est très variable d’un individu à un autre. En effet, un patient âgé polymédiqué est plus susceptible de développer précocement une constipation ⁽¹⁾.
• Classe thérapeutique : le délai peut varier considérablement en fonction de la classe thérapeutique. Par exemple, les opiacés peuvent induire une constipation tout au long du traitement, tandis que les antipsychotiques de deuxième génération ont une incidence de la constipation de 31,2 %, avec un risque accru observé au cours des quatre premiers mois de traitement ^{(1, 2)}.
• Autres facteurs : la sédentarité, les antécédents de constipation et le régime alimentaire peuvent également influencer le délai d’apparition de la constipation.

1. Association française de formation médicale continue en hépato-gastro-entérologie (FMC-HGE). Constipation chronique iatrogène [en ligne]. [Consulté le 15/04/2024]. Disponible à l’adresse : https://www.fmcgastro.org/textes-postus/no-postu_year/constipation-chronique-iatrogene/
2. Xu Y, Amdanee N, Zhang X. Antipsychotic-induced constipation: a review of the pathogenesis, clinical diagnosis, and treatment. CNS Drugs. 2021;35(12):1265-74.

Bien que toutes les formes galéniques puissent contribuer à l’induction de la constipation, les préparations transcutanées peuvent présenter une incidence moindre de constipation induite par les opioïdes par rapport aux doses équivalentes administrées par voie orale ^{(1, 2)}.

1. Association française de formation médicale continue en hépato-gastro-entérologie (FMC-HGE). Constipation chronique iatrogène [en ligne]. [Consulté le 15/04/2024]. Disponible à l’adresse : https://www.fmcgastro.org/textes-postus/no-postu_year/constipation-chronique-iatrogene/
2. Farmer AD, Drewes AM, Chiarioni G et al. Pathophysiology and management of opioid-induced constipation: European expert consensus statement. United European Gastroenterol J. 2019;7(1):7-20.